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甘草学园 |珠海供卵 胸痛口苦大便干 柴胡桂枝茯茯苓丸
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  文章来源:甘草学园

  原文链接:https://www.igancao.com/aq

  作者:刘革命

  2022年06月05日12时36分首诊

  患者徐某国,男,58岁。以"胸闷、胸痛反复发作1周"为主诉,以"1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1.心绞痛"为诊断,于2022年06月05日10时56分经门诊收住入院。

  病例特点:1.病史:患者1周前无明显诱因出现胸闷、胸痛,每次发作持续约十余分钟,休息后或口服硝酸甘油片后症状缓解,无恶心、呕吐,无意识障碍,无汗出,未治疗,症状反复发作,为求系统治疗,今来我院就诊,门诊以"冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛"为诊断收入我科,入院症见:神志清,精神一般,胸闷、胸痛,口苦咽干,大便干结,急躁。2.四诊情况:面色如常,双目有神,白珠不黄,肌肤无斑疹,形体适中,步入病房,语言流畅,发声自然,言与意符,无异常气味,呼吸匀称,深浅适中,腹软,无瘤疲瘩块。舌质淡红,苔黄腻,舌下脉络迁曲、青紫,脉弦涩。3.查体: T :36.3℃; P :87次/分; R :20次/分; BP :113/72mmHg;神志清,精神可,面色红润,查体合作。眼脸正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。咽部不红,扁桃体无肿大、结节,颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心音可,律齐,心率87次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝颈静脉回流征阴性,麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常,四肢肌力肌张力正常,双下肢未见水肿,生理反射存在,病理征未引出。4.辅助检查:心电图示:窦性心律。

  中医诊断:胸痹心痛

  气滞血瘀 少阳机枢不利

  西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1.心纹痛

  入院后完善相关检查:颈部血管彩超:左侧颈动脉粥样斑块形成。甲状腺彩超:甲状腺未及明显占位性病变左室舒张功能减低。心脏彩超:值64%,左珠海供卵室舒张功能减低。肝胰脾彩超示:肝实质弥漫性回声改变,胆囊结石并壁毛。2022年6月7号多体位造影示:冠脉呈右优势性,左冠走行可见钙化影, LCA 开口正常, L 短小,前向血流TIMI3级。 LAD 中段可见50%局限性狭窄,前向血流TIMI3级。 LCX 主支未见明显狭窄,0M1中远段50%节段性狭窄,前向血流 TIMI -3级。 RCA 开口起源及分布正常,主支及分支未见明显狭窄,前向血流TIMI3级。

  2022年6月8号查房,病人仍有时有胸痛口苦口干,大便仍然未解,结合病人舌脉给与小柴胡汤及桂枝茯苓丸加减应用

  北柴胡12克,黄芩24克,夫草之时18课,清半夏12克,大黄6克,白芍20克,桂枝12克,茯苓30克,牡丹皮20克,炒桃仁9克

  3付,日一剂,水煎服。

  2022年6月10日复诊

  患者神志清,无明显不适,睡眠可,饮食一般,大小便正常。查体: T :36.5C; P :62次/分; R :16次/分; BP :125/70mmHg,双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心音可,律齐,心率62次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝颈静脉回流征阴性,麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常,四肢肌力肌张力正常,右侧上肢手术部分未见出血。双下肢未见水肿,生理反射存在,病理征未引出。患者病情稳定,患者要求出院,办理出院。

  按:患者老年,以"胸闷、胸痛反复发作1周"为主诉入院,辨病属胸痹病范畴,患者中老年男性,年老体弱,耗伤气血,心气不足,鼓动无力,而致气虚血痰,结合其胸闷、胸痛,口苦咽干,大便干,舌质淡红,苔薄黄腻,脉弦涩。目前考虑少阳机枢不利,痰热瘀滞。小柴胡汤和解少阳,桂枝茯苓丸祛湿泄热通便。两方合用机枢利,痰热清,瘀血通,诸症悉平。

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